Facturas médicas sorpresa y precios en efectivo: qué revisar antes de pagar

Revisado por un médico certificado.

Si usted cree que puede estar teniendo una emergencia médica, llame al 911.

Una factura médica puede estar equivocada, estar protegida contra la facturación de saldos o simplemente ser difícil de leer. Un precio en efectivo también puede parecer más bajo que un precio con seguro mientras cubre un conjunto distinto de servicios. Divida el problema en cuatro preguntas. ¿Qué cobró el proveedor? ¿Qué procesó su plan? ¿Qué protege la ley? ¿Qué regla de precio o asistencia financiera corresponde si usted paga sin seguro?

La versión corta

• La ley federal No Surprises Act, o ley Sin Sorpresas, protege a muchos pacientes asegurados contra ciertas facturas fuera de la red por servicios de emergencia y cierta atención vinculada a una instalación dentro de la red.
• Texas tiene su propia protección contra facturas sorpresa para personas con cobertura regulada por el estado en emergencias y situaciones específicas en las que no pudieron elegir al proveedor.
• Si usted no tiene seguro o decide no usarlo, normalmente puede pedir un Good Faith Estimate, o estimado de buena fe, antes de una atención programada.
• CMS dice que el proceso federal de disputa entre paciente y proveedor puede aplicar cuando una factura está por lo menos $400 por encima del Good Faith Estimate y se cumplen las demás reglas de elegibilidad.
• Los hospitales deben publicar en internet sus cargos estándar, incluido un archivo legible por máquina con precios descontados en efectivo y cargos negociados.
• “Precio descontado en efectivo” significa el cargo del hospital para una persona que paga en efectivo o con un equivalente de efectivo; no es automáticamente su costo final total.
• Antes de pagar una factura en disputa, compárela con la explicación de beneficios. Pida una factura detallada y use la vía de queja del regulador que supervisa su plan.

Qué hace la ley federal No Surprises Act

La ley federal No Surprises Act entró en vigor en 2022. CMS explica que protege a personas con la mayoría de los tipos de seguro médico privado contra ciertas facturas inesperadas fuera de la red. Las principales situaciones incluyen los servicios de emergencia. La ley también cubre ciertos servicios que no son de emergencia prestados por proveedores fuera de la red en un hospital, departamento ambulatorio de hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red. También incluye protecciones federales para servicios de ambulancia aérea.

La idea central es la facturación de saldos. Sin protección, un proveedor fuera de la red puede a veces facturar al paciente la diferencia entre el cargo del proveedor y la cantidad que reconoce el plan. En situaciones protegidas, la ley limita esa práctica y mantiene al paciente fuera de la disputa de pago entre el proveedor y el plan.

La ley no elimina el costo compartido normal. Usted todavía puede deber el deducible, copago o coseguro dentro de la red que corresponda según su plan. La protección se refiere al saldo inesperado fuera de la red, no a hacer que la atención sea gratis.

Texas tiene una capa separada de protección

La ley de Texas también protege a muchas personas con planes de salud regulados por el estado. TDI dice que Senate Bill 1264 prohíbe la facturación de saldos en emergencias que cumplen los requisitos. También protege cierta atención en una instalación dentro de la red cuando el paciente no tuvo una opción real de proveedor.

Las protecciones de Texas para atención de emergencia que cumple los requisitos comenzaron en 2020. Las protecciones federales ampliaron la base nacional en 2022. La vía que maneja un problema depende de su plan. TDI dice que las tarjetas de seguros regulados por el estado generalmente muestran “TDI” o “DOI”. Algunos planes de empleadores se autofinancian y siguen la regulación federal en vez de la regulación de seguros de Texas.

Si usted recibe una factura fuera de la red que no esperaba, no suponga ni que es válida ni que es automáticamente ilegal. Compare la factura con su explicación de beneficios y pregunte al plan de salud cómo procesó la reclamación. Si el plan debió tratarla como atención protegida de emergencia o sin opción de proveedor, use el proceso de apelación o queja que corresponda a ese plan.

Cuando usted paga por su cuenta: el Good Faith Estimate

Si usted no tiene seguro o decide no usarlo para una atención programada, las reglas federales le dan otra herramienta: el Good Faith Estimate o estimado de buena fe. CMS dice que, por lo general, los proveedores deben dar un estimado a los pacientes sin seguro o que pagan por su cuenta cuando la atención se programa con por lo menos 3 días hábiles de anticipación. Usted también puede pedir un estimado.

Guarde el estimado. Le da algo concreto para comparar con la factura final. Si la factura de un proveedor o centro es por lo menos $400 mayor que el Good Faith Estimate de ese proveedor, el proceso federal de disputa entre paciente y proveedor puede estar disponible. CMS dice que, por lo general, la disputa debe iniciarse dentro de 120 días calendario a partir de la fecha de la factura inicial, y también se aplican otras reglas de elegibilidad.

Un Good Faith Estimate no garantiza que nada pueda cambiar. Es un estimado formal antes del servicio con derechos de disputa vinculados. Si cambia el servicio previsto, pida un estimado actualizado cuando sea práctico.

Cómo leer los archivos de transparencia de precios hospitalarios

Los hospitales sujetos a las reglas federales de transparencia de precios deben publicar sus cargos estándar en internet. CMS exige un archivo legible por máquina que contenga categorías que incluyen cargos brutos, precios descontados en efectivo, cargos negociados específicos por pagador y los cargos negociados mínimos y máximos desidentificados.

Un archivo legible por máquina está hecho para computadoras y puede ser enorme. No es un menú sencillo. Empiece con la herramienta de precios para consumidores del hospital o con la presentación de servicios que se pueden comparar cuando exista una. Use el archivo legible por máquina cuando necesite los datos de cargos subyacentes.

CMS define el precio descontado en efectivo como el cargo del hospital que corresponde a una persona que paga en efectivo o con un equivalente de efectivo. Eso no significa que incluya todas las facturas profesionales, de laboratorio, de interpretación de imágenes u otros servicios facturados por separado relacionados con su visita. Pregunte qué incluye el precio citado antes de comparar un centro con otro.

Los precios con seguro y los precios en efectivo responden preguntas distintas. Si usted tiene seguro, pregunte al plan si un pago en efectivo contaría para su deducible o sus totales de gastos de bolsillo antes de dejar de usar el seguro solo porque el número en efectivo publicado parece más bajo.

Antes de pagar una factura que parece incorrecta

Empiece con la explicación de beneficios de su plan de salud. Debe mostrar lo que se facturó, lo que permitió el plan, lo que pagó el plan y lo que dice que usted debe. La explicación de beneficios no es en sí una factura, pero es el mapa para revisar la factura.

Pida al proveedor una factura detallada si el estado de cuenta es demasiado vago para entenderlo. Compare las fechas, descripciones de servicios y cantidades con la explicación de beneficios. Si algo está duplicado o no le resulta familiar, pida a la oficina de facturación que lo explique antes de pagar.

Para un plan regulado por Texas, TDI tiene un proceso de quejas en línea sobre seguros de salud. TDI explica que maneja quejas sobre aseguradoras y planes que regula, no quejas sobre el juicio médico de un proveedor. Si el plan no está regulado por TDI, use el regulador o la vía federal que aparezca en los documentos de su plan.

Asistencia financiera y charity care

Una factura grande no siempre es la cantidad final que un paciente debe pagar. CMS dice que los hospitales sin fines de lucro deben ofrecer asistencia financiera a pacientes elegibles que no pueden pagar sus facturas. Los hospitales publican políticas de asistencia financiera que explican la elegibilidad y cómo solicitar. “Charity care”, o asistencia caritativa, es un término que algunas organizaciones usan para esta ayuda.

Pida la política, no solo un plan de pagos. Un plan de pagos reparte una factura a lo largo del tiempo; la asistencia financiera puede cambiar la cantidad que debe si usted califica. Si no tiene seguro, tiene cobertura insuficiente o enfrenta una factura difícil de pagar, revise la política escrita del hospital antes de aceptar pagos a largo plazo.

Antes de ir

• Guarde en una sola carpeta los Good Faith Estimates, las explicaciones de beneficios, las facturas y cualquier captura de pantalla de la situación de red.
• Pregunte qué incluye una cotización en efectivo y qué servicios pueden facturar por separado.
• No trate un cargo hospitalario de un archivo legible por máquina como un precio final garantizado.
• Si una factura sorpresa parece estar protegida, pregunte a su plan cómo procesó la reclamación y use la vía correcta de queja estatal o federal.
• Pida al hospital su política escrita de asistencia financiera antes de suponer que la cantidad total facturada es definitiva.

Fuentes

• Centers for Medicare & Medicaid Services, medical bill rights and No Surprises Act (https://www.cms.gov/initiatives/your-patient-rights/medical-bill-rights) — Español: Derechos sobre facturas médicas (https://www.cms.gov/derechos-facturas-medicas)
• CMS, rights for people without insurance or who self-pay (https://www.cms.gov/initiatives/your-patient-rights/medical-bill-rights/know-your-rights/without-insurance) — Español: Conozca sus derechos sin seguro médico (https://www.cms.gov/derechos-facturas-medicas/conozca-sus-derechos/sin-seguro)
• CMS, Hospital Price Transparency (https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/hospital-price-transparency/hospitals)
• CMS, discounted cash price definition (https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/hospital-price-transparency-enforcement-updates)
• CMS, medical bill financial assistance (https://www.cms.gov/initiatives/your-patient-rights/medical-bill-rights/get-help/guides-resources/apply-financial-assistance) — Español: Aplique para recibir ayuda financiera para su factura médica (https://www.cms.gov/derechos-facturas-medicas/ayuda/guias/ayuda-financiera)
• CMS, checking a medical bill for errors (https://www.cms.gov/initiatives/your-patient-rights/medical-bill-rights/get-help/guides-resources/check-your-bill-errors) — Español: Revise su factura médica en caso de errores (https://www.cms.gov/derechos-facturas-medicas/ayuda/guias/errores-de-facturas)
• CMS, reading an Explanation of Benefits (https://www.cms.gov/initiatives/your-patient-rights/medical-bill-rights/get-help/guides-resources/read-explanation-benefits) — Español: Cómo leer una Explicación de Beneficios (https://www.cms.gov/derechos-facturas-medicas/ayuda/guias/explicacion-de-beneficios)
• Texas Department of Insurance, surprise billing FAQ and help (https://www.tdi.texas.gov/medical-billing/faq.html; https://www.tdi.texas.gov/consumer/cpmmediation.html) — Español: Cómo se protege a los consumidores de las facturas médicas sorpresa (https://tdi.texas.gov/tips/spanish/texas-protects-consumers-from-surprise-medical-bills-sp.html); Cómo obtener ayuda con una factura médica sorpresa (https://tdi.texas.gov/medical-billing/surprise-balance-billing-sp.html)
• Texas Department of Insurance, health-insurance complaint process (https://www.tdi.texas.gov/consumer/file-health-cmplnt.html) — Español: Cómo presentar una queja relacionada con los seguros de salud (https://tdi.texas.gov/consumer/file-health-cmplntsp.html)
• 911.gov, Using 911 (https://www.911.gov/)

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