Qué es una sala de emergencias independiente en Texas y cómo saber si está entrando a una

Revisado por un médico certificado.

Si usted cree que puede estar teniendo una emergencia médica, llame al 911.

Una sala de emergencias independiente puede parecer una clínica de atención urgente desde la calle. En Texas, es un tipo de centro distinto según la ley. Brinda atención de emergencia fuera del edificio de un hospital. Su factura puede parecerse mucho más a la de una sala de emergencias hospitalaria que a la de una clínica de atención urgente. Cuando la situación no sea una emergencia, identifique el tipo de centro antes de registrarse, lea los avisos obligatorios y consulte su plan de salud.

La versión corta

• Una instalación independiente de atención médica de emergencia de Texas está físicamente separada de un hospital, pero brinda atención de emergencia.
• No es lo mismo que una clínica de atención urgente. La atención urgente es para problemas que necesitan atención rápida, pero que no son emergencias.
• La ley de Texas exige que una sala de emergencias independiente se identifique como una instalación independiente de atención médica de emergencia. El aviso también debe decir que sus tarifas son comparables a las de una sala de emergencias hospitalaria y que puede cobrar una tarifa de instalación.
• El aviso también debe advertir que el centro o el médico podrían estar fuera de la red de su plan y que el médico podría facturar por separado.
• Una declaración escrita por separado debe describir posibles tarifas de observación o de instalación y la situación del centro respecto de las redes de seguros.
• La ley de Texas sobre facturas sorpresa protege a muchas personas con planes regulados por el estado contra la facturación de saldos por atención de emergencia, pero la protección exacta depende del tipo de cobertura que usted tenga.
• Si no es una emergencia, deténgase en la entrada, lea los letreros y pregunte si está entrando a una sala de emergencias o a una clínica de atención urgente.

Qué significa “sala de emergencias independiente” en Texas

El Capítulo 254 del Código de Salud y Seguridad de Texas define este tipo de centro por lo que hace y por dónde está ubicado. Está estructuralmente separado y es distinto de un hospital, recibe pacientes y brinda atención de emergencia. Salvo que se aplique una excepción de la ley estatal, el centro necesita una licencia estatal para operar o presentarse como una instalación independiente de atención médica de emergencia.

Esa definición explica por qué el edificio puede estar en un lugar parecido a un centro comercial y aun así ser una sala de emergencias. La ausencia de una torre hospitalaria no convierte el servicio en atención urgente. La categoría legal depende del tipo de atención para el que el centro tiene licencia, no de la arquitectura que lo rodea.

La atención urgente es diferente. El Departamento de Seguros de Texas describe la atención urgente como la atención de una lesión o enfermedad que no es una emergencia, pero que sí necesita atención rápida. TDI advierte específicamente a los consumidores que no confundan una clínica de atención urgente con una sala de emergencias ubicada fuera de un hospital. Cuando la situación no es una emergencia, esa diferencia importa porque el modelo de facturación y las reglas de red pueden ser muy distintos.

Por qué la factura puede parecerse a la de una sala de emergencias hospitalaria

La ley de Texas exige una advertencia directa sobre la estructura de precios. El aviso debe decir que el centro cobra tarifas comparables a las de una sala de emergencias hospitalaria y que puede cobrar una tarifa de instalación. También debe decir que un médico puede facturar por separado del centro.

Eso significa que una sola visita puede generar más de una reclamación o factura. El cargo del centro corresponde a la instalación de emergencia y a sus servicios. El cargo profesional de un médico puede ser separado. Otros servicios también pueden facturarse bajo sus propias reglas. Su plan, deducible, coseguro, situación dentro o fuera de la red y las protecciones que correspondan a su cobertura influirán en lo que finalmente deba pagar.

No suponga que un edificio pequeño significa una factura pequeña de clínica. Tampoco suponga que un centro que acepta su tarjeta de seguro está dentro de la red. “Aceptamos su seguro” no significa lo mismo que “este centro y el profesional que lo atiende están dentro de su red exacta”.

Lo que Texas exige que el centro le diga

La regla principal sobre avisos está en la Sección 254.155 del Código de Salud y Seguridad de Texas. El aviso debe identificar el lugar como una instalación independiente de atención médica de emergencia. Debe decir que las tarifas son comparables a las de una sala de emergencias hospitalaria y que puede aplicarse una tarifa de instalación. También debe advertir que el centro o el médico podrían estar fuera de la red y que el médico podría facturar por separado. El centro debe indicar los planes de salud para los que está dentro de la red o declarar que está fuera de la red de todos los planes de salud.

El aviso no debe quedar escondido dentro de los formularios después de la visita. La ley estatal exige que esté en la entrada principal, en las salas de tratamiento, en los lugares de pago y en el sitio web del centro.

Texas añadió otro requisito de divulgación por escrito en 2019. Según la Sección 254.156, la declaración debe enumerar las tarifas de observación y de instalación que podrían resultar de la visita y dar información sobre la red. La declaración también tiene reglas de formato: letra negrita de por lo menos 16 puntos, una tipografía contrastante y fácil de leer, y versiones tanto en inglés como en español. Si se aplica una tarifa de instalación, la divulgación debe mostrar la tarifa mediana, un posible rango y las tarifas por nivel de atención. El mismo tipo de detalle se aplica a una tarifa de observación cuando se cobra. Esto no es una promesa de la factura final. Es una advertencia sobre el tipo de centro y las tarifas que puede cobrar.

Las protecciones contra facturas sorpresa no vuelven innecesaria la verificación de la red

La ley de Texas Senate Bill 1264 protege a las personas con planes regulados por el estado contra la facturación de saldos en emergencias que cumplen los requisitos y en ciertas situaciones en las que el paciente no pudo elegir al proveedor dentro de una instalación de la red. Esas protecciones se aplican a la atención de emergencia que cumple los requisitos a partir de 2020. Las protecciones federales de la ley No Surprises Act entraron en vigor en 2022. Cubren a muchas personas con otras formas de cobertura médica privada para servicios de emergencia y para cierta atención fuera de la red vinculada a instalaciones dentro de la red.

Estas leyes son importantes, pero no convierten todas las facturas médicas en la misma factura. Los deducibles, copagos y coseguros todavía pueden corresponder. Algunos planes están regulados por Texas y otros no. TDI dice que las tarjetas de los planes regulados por el estado generalmente muestran “TDI” o “DOI”. Si una factura no parece correcta, use la vía de queja o apelación del regulador que supervisa su plan.

Cómo saber a qué tipo de centro está entrando

Cuando hay tiempo para elegir, use el propio edificio como su primer punto de control.

Busque el lenguaje obligatorio en la entrada. Si dice “freestanding emergency medical care facility”, trátelo como una sala de emergencias para efectos de facturación y preguntas sobre la red. Si el nombre usa “emergency”, “ER” o “emergency center”, no suponga que es atención urgente solo porque el edificio es pequeño o está separado de un hospital.

Luego haga una pregunta precisa: “¿Este lugar es una sala de emergencias o una clínica de atención urgente?”. Si es una sala de emergencias independiente y la situación no es una emergencia, decida si ese es el nivel de atención que usted pretendía usar. Si es atención urgente, pregunte si esa ubicación está dentro de la red exacta de su plan. En cualquiera de los dos casos, guarde una foto o copia de cualquier aviso sobre red y tarifas. Puede necesitarlo después, cuando compare la factura con la explicación de beneficios de su plan de salud.

Antes de ir

• Si usted cree que puede estar teniendo una emergencia médica, llame al 911 en vez de retrasar la atención para investigar la facturación.
• Cuando no sea una emergencia, lea el aviso de la entrada antes de registrarse.
• Pregunte si el centro y el profesional están dentro de la red exacta de su plan; no dependa solo de la frase “aceptamos su seguro”.
• Guarde la divulgación del centro y compare después las facturas con la explicación de beneficios de su plan de salud.

Fuentes

• Texas Health and Safety Code, Chapter 254, including Sections 254.001, 254.051, 254.155 and 254.156 (https://statutes.capitol.texas.gov/GetStatute.aspx?Code=HS&Value=254)
• Texas Department of Insurance, Four ways of getting health care to avoid big bills (https://www.tdi.texas.gov/tips/care-options.html) — Español: Cuatro maneras de recibir atención médica para evitar grandes facturas (https://tdi.texas.gov/tips/spanish/care-options-sp.html)
• Texas Department of Insurance, Texas surprise-billing law FAQ (https://www.tdi.texas.gov/medical-billing/faq.html) — Español: Cómo se protege a los consumidores de las facturas médicas sorpresa (https://tdi.texas.gov/tips/spanish/texas-protects-consumers-from-surprise-medical-bills-sp.html)
• Texas Department of Insurance, health-insurance complaint and surprise-bill help (https://www.tdi.texas.gov/consumer/file-health-cmplnt.html) — Español: Cómo presentar una queja relacionada con los seguros de salud (https://tdi.texas.gov/consumer/file-health-cmplntsp.html)
• Centers for Medicare & Medicaid Services, medical bill rights and the No Surprises Act (https://www.cms.gov/initiatives/your-patient-rights/medical-bill-rights) — Español: Derechos sobre facturas médicas (https://www.cms.gov/derechos-facturas-medicas)
• CMS, rights for people without insurance or who self-pay (https://www.cms.gov/initiatives/your-patient-rights/medical-bill-rights/know-your-rights/without-insurance) — Español: Conozca sus derechos sin seguro médico (https://www.cms.gov/derechos-facturas-medicas/conozca-sus-derechos/sin-seguro)
• 911.gov, Using 911 (https://www.911.gov/)

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